A glaukóma -, melynek igen félrevezető, magyar neve zöld hályog - a
látóideg megbetegedése. Egyik vezető tünete általában a szem belső
nyomásának akut vagy krónikus megemelkedése. A szembelnyomás normál
tartománya 10-21 Hgmm közé esik. Az elnevezés mind a tüneteket, mind
pedig a kiváltó okokat tekintve több igen eltérő betegség gyűjtőneve.
A látóideg szállítja az agyba a szemünkbe érkező képet. Finom
idegrostokból áll össze, valahogy úgy, ahogyan az elektromos vezetéket
vékony rézhuzalok alkotják. Az idegrostok pusztulása apró kieséseket
okoz a látótérben. Ezek általában mindaddig észrevétlenek maradnak, míg
végül összefolyva jelentős látótér-kiesést, látótér-szűkületet nem
okoznak a betegnek. Amennyiben a látóideg összes rostja elpusztul, a
szem megvakul.
A felnőttek elsődleges - tehát nem valamely más betegség nyomán
kialakuló - glaukómája két fő megjelenési formában jelentkezik: nyitott
zugú glaukóma, illetve akut vagy krónikus zárt zugú glaukómaként.
Elsődleges glaukóma a veleszületett glaukóma is.
A másodlagos glaukóma fennálló szemészeti alapbetegség (például
szivárványhártya-sugártest gyulladás, a szemben elhelyezkedő daganat
vagy duzzadó szürke hályogos lencse) következtében kialakuló állapot.
Előfordulás
A glaukóma a súlyos látásromlás második leggyakoribb oka. A Földön
mintegy 65 millió ember szenved ebben a betegségben, csaknem 6,7
milliónyian mindkét szemükre vakok, és további 6 millió ember szenved
másodlagos glaukóma miatt.
A fejlett egészségüggyel rendelkező országokban is csupán a
glaukómás betegek felét diagnosztizálják helyesen, a világ elmaradottabb
vidékein pedig valószínűleg ennél is sokkal rosszabb a helyzet. A fel
nem ismert esetek nagy számáért elsősorban a panaszok késői
jelentkezése, a glaukóma nem egységes definiálása és a glaukóma szűrés
nehézségei felelősek.
Okok
Az okok megértéséhez meg kell ismerni a szem felépítését, és tisztázni kell az alapfogalmakat, a szem részeit.
A szem elülső csarnokának nevezzük a szaruhártya és a
szivárványhártya által határolt térfogatot, csarnokzugnak pedig a
szaruhártya széle és a szivárványhártya gyöke által közrefogott
területet. A sugártest az a körkörös izomgyűrű, amely a szemlencse
mozgatásáért, valamint a szem első csarnokában keringő folyadék
termeléséért felelős. A csarnokvíz "elhasználódva" a csarnokzugon át
hagyhatja el a szemet, és az elvezető vénákon át a vérkeringésbe jut.
A glaukómák osztályozásában elsődleges szempont a csarnokzug állapota. A zug
"zárt", illetve
"nyitott"
volta két jól meghatározott, a tünetek és a kezelési lehetőségek
szerint igen összetartó csoportra osztja ezt a nagy betegségcsaládot.
Az elsődleges,
zárt zugú glaukómának egyfajta anatómiai
téraránytalanság lehet a kiváltó oka. Ez azt jelenti, hogy a csarnokzug
igen szűk, és bizonyos körülmények - például pupilla-tágulat,
félhomályban vagy szemfenék-vizsgálat céljából kivitelezett
pupillatágítás nyomán - között el is záródhat.
Az elzáródás következményeként a
szemfolyadék keringése leáll, a
sugártest által termelt csarnokvíz a szemben felhalmozódik, és extrém magas értékre emelkedik a szembelnyomás.
A nagyon magas szemnyomás miatt a látóideg keringése, vérellátása
zavart szenved, és kezelés nélkül idegrostja igen rövid idő alatt vissza
nem fordítható módon károsodhatnak. Ennél fogva az
akut zárt zugú glaukóma
- más néven "glaukómás roham" - vaksággal fenyegető, szemészeti
sürgősségi állapot. A beteg kezelése ugyanúgy nem tűr halasztást, mintha
szívrohamról vagy akut vakbélgyulladásról volna szó.
Az
elsődleges nyitott zugú glaukóma kóroki tényezői igen
bonyolultak, azok összefüggései még távolról sem tisztázódtak. A
betegség valószínűleg genetikailag meghatározottan jelenik meg az
érintetteknél, és több egymástól eltérő mechanizmus együttes fennállása
hozza létre.
A szemben, pontosabban a csarnokzugban, valamint a látóideg rostjait befogadó rostos lemezben valamitől megváltozik a
sejtek között elhelyezkedő, azoknak támasztékot és térbeli szerkezetet biztosító anyagok minősége és összetétele,
valamint romlik a szem, különösképpen a látóidegfő vérkeringése. Ezen
túl, a betegség kialakulásában szerepet játszik a "programozott
sejthalál" nevű biológiai jelenség is. A magas szembelnyomás ebben az
esetben vezető tünet lehet, de a normál nyomású glaukómában ez nem
észlelhető.
A
másodlagos nyílt zugú, valamint
másodlagos zárt zugú glaukómák
a fentiekhez hasonló mechanizmussal alakulnak ki, azzal a jelentős
különbséggel, hogy kialakulásukat egy szemészeti alapbetegségre lehet
visszavezetni.
A glaukómák részletes leírása és típusaik eltérő kezelésük miatt a Kezelések c. részben találhatók.
A
krónikus nyitott zugú glaukóma kialakulásának számos kockázati tényezőjét tartják számon. Ezek a következők:
- pozitív családi kórtörténet, azaz korábbi családi előfordulás
- életkor
- etnikai hovatartozás
- a magas szemnyomással járó, nyitott zugú glaukóma esetében a magas vérnyomás
- a normál nyomású glaukómák egy részénél a migrén, a kiserek görcsös állapotaira való hajlam
- cukorbetegség
- a szemnyomás növekedése
Nem tekinthető viszont kockázati tényezőnek a dohányzás.
Az elsődleges zárt zugú glaukómák kockázati tényezői a szem sekély
elülső csarnokára vezethetők vissza, ami adódhat rasszjellegből, pozitív
családi kórtörténetből. A nőknél és az életkor növekedésével, valamint
túllátóság esetében gyakoribb.
Tünetek és diagnózis
A glaukóma észlelése a beteg panaszain, a látásfunkciók értékelésén -
különös tekintettel a látótér épségére -, a látóidegfő és az ideghártya
idegrost-rétegének vizsgálatán, a szemnyomás és a csarnokvíz-forgalom
mérésén, a szem elülső részeinek biomikroszkópos vizsgálatán, valamint a
csarnokzug viszonyainak tanulmányozásán alapszik.
A glaukóma alattomos betegség. Az elsődleges nyitott zugú glaukóma
eleinte szinte semmilyen panaszt nem okoz a betegnek, ilyen tekintetben
hasonló egy másik, igen veszélyes és sokakat érintő betegséghez, a
magas vérnyomáshoz. Sokszor más okból végzett, rutin szemészeti
vizsgálat kapcsán merül fel a betegség gyanúja.
Az elsődleges zárt zugú glaukóma sem feltétlenül okoz azonnal
glaukómás rohamot. Eleinte jelentkezhetnek maguktól szűnő, önkorlátozó,
rohamot bevezető epizódok. A beteg vagy háziorvosa a homályos látást,
fejfájást esetleg egészen más oknak tulajdonítja, így a megfelelő
szemészeti ellátás késik. Nem lehet hát eléggé hangsúlyozni a szűrés
jelentőségét, amely évente javasolt mindenkinek, aki 40. életévét
betöltötte.
Az elsődleges nyitott zugú glaukóma pedig a kezdeti
időszakban általában teljesen panaszmentes, korai felismerése csak a
megfelelő időben és módon elvégzett szűréssel történhet. A beteg
panaszokkal csak akkor jelentkezik, ha a látótér beszűkülése már igen
nagyfokú. Mivel a glaukóma az irreverzibilis látótérkiesés felléptéig
tünetmentes lehet, minden rutin szemészeti vizsgálatnál meg kell mérni a
szembelnyomást.
A szemnyomás mérésére tonometria nevű eljárás szolgál. Az eddig legpontosabbként számon tartott módszer az ún. "applanációs tonometria".
Az eljárás alapját a szem természetes alakjának és az adott mértékű
deformálásához szükséges erő között fennálló kapcsolat képezi. Noha a
szemnyomást a szemen kívül mérik, mégis "szembelnyomás"-nak nevezzük.
Szűrés alkalmával a beteg találkozhat a Tonopen nevű eszközzel is, amely egy filctollnál alig nagyobb készülék, és az applanációs tonometriához hasonló elven működik.
A nonkontakt tonometria rövid, erőteljes légfuvallatot
használ a szemnyomás mérésére, így nem szükséges a beteg szeméhez
hozzáérni, illetve azt érzésteleníteni
Korai glaukómában a nyomásemelkedés nem állandó. Ha magasabb, de még
normális határon belüli nyomást mérnek, érdemes a vizsgálatot többször
is megismételni. Glaukómára gyanús eseteket a pontos diagnózis
felállítása vagy elvetése céljából tovább kell vizsgálni.
A látóidegfő glaukómás kivájultsága - ezt a látóideg rostok
pusztulása hozza létre, a vájulat tulajdonképpen a már elpusztult
idegrostok hiánya - előrehaladott glaukómás állapotra jellemző, de az ép
látóidegfő lelet sem zárja ki a glaukóma lehetőségét.
A mai, korszerű glaukómás látótér-diagnosztika (perimetria)
elsősorban az automatizált vagy komputeres látótér-vizsgálaton alapul. A
számítógépes perimetria ma Magyarországon is mindenütt elérhető a
megfelelő centrumokban, melyekben beutalóval lehet vizsgálatot kérni. A
komputeres látótér-vizsgálat az úgynevezett statikus perimetria. Ez azt
jelenti, hogy a látótér különböző pontjain felvillantott fényjel nem
mozdul el, helyzete és nagysága állandó marad. Az ideghártya
érzékenységét illetve küszöbérzékenységét, a jel fényességének
változtatásával határozzák meg. A vizsgált pácienst arra kérik, jelezze,
ha látóterében megjelenik a jel. Az ideghártya feltérképezése a látótér
sok különböző pontjában végzett ilyen küszöbérzékenység-meghatározással
történik.
Fontos megemlíteni a csarnokzug vizsgálatára szolgáló eljárást, a gonioscopiát.
A csarnokzug állapota, anatómiai jellegzetességei alapján a különböző
glaukóma típusok különíthetők el egymástól. Ez a tervezett kezelés -
gyógyszeres vagy műtéti - és a betegség várható kimenetele szempontjából
fontos. A vizsgálat a szem felszíni érzéstelenítése után egy trapéz
alakú, kontaktlencse-szerű eszközzel történik, amely speciális tükreivel
a szaruhártyán keresztül belát a szabad szemmel nem vizsgálható
csarnokzug területére.
Kezelés
A glaukóma kezelése lehet konzervatív, ami alatt döntően a szemnyomást csökkentő cseppek adagolását értik.
Különböző típusú lézerkezeléseket használunk a glaukóma gyógyítása során, úgyszintén számos műtéti típus létezik.
Bővebb ismertetést érdemelnek a fontosabb lézeres eljárások:
Argon lézer trabeculoplastika: a csarnokzug pigmentált -
festéket tartalmazó - szövetében az argon lézer fénye a környező
területekhez képest sokkal jobban nyelődik el. Az elnyelődött energia
hővé alakul, aminek következtében a szövetekben olyan biokémiai
átalakulás zajlik le, ami elősegíti, hogy a csarnokzug területe újra
több folyadékot legyen képes elvezetni a szemből. A kezelés éber
állapotban, felületi cseppérzéstelenítésben, ambulánsan végezhető.
Nd:YAG iridotomia: a kezelés célja a szivárványhártya (iris)
széli részén egy olyan teljes vastagságú, apró, kerek nyílás készítése,
amely kerülő úton biztosítja a csarnokvíz elvezetődését abban a esetben,
ha a szivárványhártya pupilláris széle és a lencse elülső felszíne
között a keringés valami oknál fogva akadályozott. Az Nd:YAG lézer képes
a környező szövetek károsítása nélkül, minimális fájdalom mellett
megfelelő nyílást képezni a szivárványhártyán. A kezelés éber
állapotban, felületi cseppérzéstelenítésben, ambulánsan végezhető.
Lézeres cyclophotocoagulatio: többféle lézer - dióda, Nd:YAG,
argon - is alkalmazható. A kezelés lényege, hogy kívülről, a szem külső
burkain keresztül, pontos méréssel meghatározva a csarnokvizet termelő
sugártest helyét, annak lézerrel történő roncsolása. Így a sugártest
csarnokvíz termelése csökken, és ennek következményeképp a szembelnyomás
is. A kezelés éber állapotban, vezetéses érzéstelenítéssel, rövid
kórházi kezelés keretein belül kivitelezhető.
Fontosabb műtéti eljárások:
Trabeculectomia: A legelterjedtebb mesterséges sipolyképző,
más néven filtrációs műtét. Lényege, hogy a felső szemhéj által takart
területen mesterséges csatornácskát hoz létre a csarnokzug - tehát a
szem belvilága - és a kötőhártya alatti szövetréteg - tehát a külvilág -
között. Ezen az úton távozik, filtrálódik a felesleges csarnokvíz a
szemből, ezáltal csökkentve a szemnyomást. A műtétet akkor alkalmazzák,
ha a cseppkezelés nem válik be, vagy - esetleg más szemészeti betegség
együttes fennállása miatt - nem alkalmazható. Ilyen eset például, ha az
elérni kívánt szemnyomásnak olyan alacsonynak kell lennie, ami várhatóan
nem érhető el cseppekkel, vagy a kezdeti szemnyomás olyan magas, hogy a
cseppkezelés nagy valószínűséggel nem csökkentené elegendő mértékben.
A műtét kiegészíthető antimetabolit kezeléssel. Az
"antimetabolitok"
olyan anyagok, amelyek a sejtek szaporodását gátolják. Antimetabolit
hatású anyaggal műtét közben pár másodpercig kezelik a sipoly tervezett
helyét. Így ezen a területen a hegesedés - amely maga is sejt
szaporodással járó folyamat - megakadályozható, így a műtét hosszú távú
sikere még valószínűbb.
Gyöki iridectomia:
Hatásában hasonló beavatkozás, mint a lézeres iridotomia, de
hagyományos sebészi eszközökkel, steril, műtéti körülmények között
végzik. A sebész a szaruhártya és az ínhártya határán apró sebet ejtve
jut be a szem elülső csarnokába, és a szivárványhártya gyöki részéből
apró, teljes vastagságú háromszöget metsz ki, ezzel biztosítva a
csarnokvíznek a kerülőutat. A trabeculectomia műtétek során rutin
szerűen elvégzik ezt a beavatkozást is. A nyílást mindig a felső szemhéj
által takart területen helyezik el, hogy azon keresztül ne jusson fény a
szembe, kellemetlen káprázást, látási panaszokat okozva a betegnek.
A
glaukóma-ellenes cseppeknek számos fajtája létezik. Vannak
olyanok, amelyek a csarnokvíz termelődését csökkentik (pl. b-blokkolók,
karboanhidráz -bénítók), mások a csarnokvíz elvezetődését fokozzák (pl.
latanoprost). A b-blokkoló vegyületek szívritmus szabályozó és
vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alapanyagaiként ismerősek lehetnek. Ebből
következik, hogy olyan páciensnél, akinek kardiológiai alapbetegsége
van, a gyógyszerkölcsönhatásra különösen ügyelni kell, és ha kellemetlen
mellékhatások (fáradtság, depresszió, alacsony pulzus, impotencia)
jelentkeznek, a cseppkezelés módosítására lehet szükség.
A
glaukóma fajtái és azok jellemzői:
Mivel a glaukóma mind tüneteiben, mind a kiváltó okokat tekintve
igen eltérő betegségek összefoglaló neve, a továbbiakban altípusok
szerint mutatjuk be különböző megjelenési formáit és azok kezelését.
Elsődleges glaukómák:
- Elsődleges nyitott zugú glaukómák:
- Elődleges fiatalkori (juvenilis) glaukóma
Valószínűleg genetikailag meghatározott, 10 és 40 éves kor között
jelentkezik. A szemnyomás 24 Hgmm feletti. Típusos glaukómás
elváltozások észlelhetők a szemben, a családi kórtörténet gyakran
pozitív.
Kezelés:
Cseppkezelés; szükség esetén műtét - trabeculectomia.
- Elsődleges nyitott zugú glaukóma
Valószínűleg genetikailag meghatározott. A szem belnyomása
kezelés nélkül meghaladja a 21 Hgmm-t. Típusos glaukómás elváltozások
észlelhetők a szemben, és gyakran már funkcionális elváltozások is
kimutathatók - látótér károsodás.
Kezelés:
Cseppkezelés; argon lézer trabeculoplastika; szükség esetén műtét - trabeculectomia.
- Normális nyomású glaukóma
A szemnyomás maximuma kezelés nélkül is 22 Hgmm alatt marad.
Ennek ellenére típusos glaukómás elváltozások észlelhetők a szemben,
gyakori az alacsony vérnyomás és a kiserek görcsös állapotára (pl.
migrénre) való hajlam.
Kezelés:
Cseppkezelés, lézeres beavatkozás, szükség esetén műtét -
trabeculectomia. A megcélzott szemnyomás 10-15 Hgmm közötti, tehát a
normál tartomány alsó része.
- Elsődleges zárt zugú glaukóma
A zárt zugú glaukómát anatómiai téraránytalanság, "helyszűke"
okozza, a csarnokzugot a szivárványhártya gyöki szövete elzárja, a
csarnokvíz-elvezetés időszakosan csökken, vagy megszűnik.
A beteg szivárvány színű karikát láthat a fényforrások körül. Ezt
az erősen megemelkedett szemnyomás következtében vizenyőssé és
homályossá váló szaruhártya fénytörése okozza. A szemnyomás 50-80 Hgmm
közötti, a szem vörös, a látásélesség erősen csökkent. Roham idején
erős, szinte megsemmisítő jellegű homlok vagy halántéktáji fejfájás,
hányinger, hányás, hasi fájdalom, általános rossz közérzet jelentkezhet.
A páciens elesett, nagybeteg benyomását kelti.
Kezelés:
Akut zárt zugú glaukómás rohamban sürgős és agresszív szemnyomás
csökkentő kezelésre van szükség, mert az állapot kezeletlenül néhány
napon belül teljes vaksághoz vezethet. Ha a roham megszűnt, a szemnyomás
lecsökkent, lézeres iridotomia szükséges a későbbi ismételt roham
megelőzése céljából. Ha a szemnyomás nem csökkenthető normális értékre,
műtéti eljárás szükséges (trabeculectomia). Nem szabad elfeledkezni a
másik, látszólag ép szemen végzendő, megelőző Nd:YAG lézeres iridotomia
elvégzéséről sem! Az anatómiai viszonyok ebben a típusban nagyon
hasonlók a két szemen, így kezelés nélkül előbb vagy utóbb a másik
szemen is kialakul a roham.
- Elsődleges született, illetve csecsemőkorban jelentkező glaukóma
A kiváltó ok a csarnokzug kórós fejlődése, ami miatt a csarnokvíz
nehezebben folyik el. Az élet első két évében jelentkezik, gyakran már a
születéskor észlelhető. A szemnyomás igen magas, a szaruhártya átmérője
és a szemgolyó hossztengelye a normálisnál nagyobb - az állapotot igen
képletesen írja le a latin "buphthalmos" kifejezés, ami magyarul
"ökörszeműséget" jelent. Gyakori a pozitív családi kórtörténet. A roma
lakosság körében a betegség csaknem hatszor gyakoribb, mint a nem roma
népességben, ezért fontos a felvilágosítás és a veszélyeztetett
gyermekek gondos vizsgálata.
Kezelés:
Elsősorban műtéti - goniotomia (ritkábban végzett glaukóma
ellenes műtét típus, amely azonban ebben a betegcsoportban jó
eredménnyel kivitelezhető), trabeculectomia. A kezelés sokszor minden
erőfeszítés ellenére is csak részben sikeres.
Másodlagos glaukómák:
A másodlagos glaukómák az elsődlegesen kialakuló betegséghez hasonlóan feloszthatók nyitott zugú és zárt zugú típusra.
- Másodlagos nyitott zugú glaukómák
- A csarnokzug
elvezető rendszerét valami - vörösvértestek, daganat sejtek,
fehérvérsejtek, a szemlencse felszínéről lesodródó degeneratív anyag -
eltömeszeli.
- A csarnokzug
elvezető rendszere kórosan átalakul, vagy már fejlődése is rendellenes.
Létrejöhet hosszas szteroid csepp használat, gyulladás következtében
fellépő vizenyő, veleszületett rendellenességek nyomán.
- A szemből
elvezető vénákban magas nyomás alakul ki, és ez ellene hat a csarnokvíz
elvezetésének. Okozhatja agyi értrombózis vagy a szem mögötti daganat.
Kezelés:
Elsősorban az alapbetegség kezelése, cseppkezelés, szükség esetén filtrációs műtét
- Másodlagos zárt zugú glaukómák
- A
szivárványhártyát valami -a szem hajszálér keringésének zavara miatt a
szivárványhártya és a csarnokzug között képződő kötőszövetes-erezett
hártyák, született rendellenességek, a csarnokban lévő gyulladásos anyag
hegesedése - elölről a csarnokzugba húzza.
- A
szivárványhártyát hátulról nyomja valami a zugba (érett szürke hályog,
helyéből kimozdult szemlencse, szemben lévő daganat stb.).
- A csarnokvíz-keringés irányának kóros megváltozása.
Kezelés:
Az alapbetegség kezelése, amely ebben a betegségcsoportban
elsődlegesen sebészi - hegek oldása; az elszürkült, illetve helyéből
kimozdult szemlencse eltávolítása; a szemben lévő daganat besugárzása,
illetve, ha erre mód van, a daganat eltávolítása a szem megtartása
mellett. Ezen túl szükség lehet cseppkezelésre és filtrációs műtét
elvégzésére is.
A cukorbetegség komoly népegészségügyi probléma hazánkban.
Gyakori a diabétesz szövődményeként fellépő másodlagos glaukóma is. Ez a
másodlagos, zárt zugú glaukómák csoportjába tartozik. Mechanizmusában a
szemgolyó hajszálér-keringésének súlyos zavara, a csarnokzugban újonnan
képzett, törékeny erek, kötőszövetes, erezett hártyák húzó hatása
játssza a döntő szerepet. A diabéteszben megfigyelhető
ideghártya-elváltozásokat ugyancsak a szem mikrokeringésének zavara
okozza.
Kezelés:
Cseppkezelés, az ideghártya elváltozások lézerkezelése, lézeres cyclophotocoagulatio, filtrációs műtét antimetabolittal.
Kapcsolódó hírek:
Köszvény
Májbetegségek tünetei
Gyomor- és nyombélfekély
Dr. Zacher Gábor felhívása