Rövid leírás
(másnéven: endocarditis, endokarditisz)
A szívbelhártya-gyulladás, azaz az infektív endokarditisz a szív
belső felszínét alkotó endokardiumnak a kórokozók által okozott
gyulladásos elváltozása. A kórkép jellegzetessége, hogy a
szívbelhártyán, elsősorban pedig a szívbillentyűkön felrakódás, ún.
vegetáció alakul ki, mely vérlemezkékből, fibrinből, véralvadékból,
illetve a kórokozókból áll. A vegetáció leszakadt részei más szervekben
okoznak elváltozást, a billentyűk károsodása pedig a szív normális
működését rontja. Kezelés nélkül a betegség halállal végződik.
Előfordulás
A XX. század második felében a betegség előfordulási aránya
növekedett, mely a hajlamosító állapotok gyakoribbá válásából
következik, így a növekvő számú műbillentyű beültetés, valamint az
intravénás kábítószerezés áll a háttérben. Magyarországon évente
körülbelül 350-en betegszenek meg.
<a target="_top" href="http://u3.hazipatika.com/r?t=p;r=1454695233;o=11"><img src="http://u3.hazipatika.com/a?t=p;r=1454695233;o=11;n=;l0=HP;l1=denc;d0=164" border="0" alt="Hirdetés" width="330" height="247"></a><br>
Okok
Jelen ismeretek szerint a betegség első lépésében a véráramba került
kórokozók megtapadnak a szívbelhártyán, majd itt szaporodásnak
indulnak. Ebből adódóan kialakulásában két tényező játszik fontos
szerepet: egyrészt olyan állapotok, hajlamosítanak rá, melynél kórokozó
juthat a véráramba, így például fogászati kezelés, bizonyos sebészeti
beavatkozások, vénás kanülök vagy az intravénás kábítószer-használat;
másrészt olyan szívbetegségek, melyek a normálistól eltérő, úgynevezett
turbulens véráramlás útján növelik annak esélyét, hogy a kórokozók a
szívbelhártyán, illetve a szívbillentyűkön megtelepednek. Ilyen állapot
lehet a műbillentyű beültetés utáni helyzet, veleszületett, illetve a
felnőttkorban kialakuló szívbillentyű-betegségek. Igen gyakran azonban a
beteg kórtörténetében nem szerepel semmiféle műtéti beavatkozás,
ilyenkor például akár a fogmosáskor keletkező mikro-sérüléseken a
véráramba jutó kórokozók is lehetnek a betegség kiváltói.
A különböző kórokozók más-más arányban felelősek a műbillentyűvel
élők szívbelhártya-gyulladásáért, mint az eredeti (natív) billentyűvel
élők endokarditiszáért. A leggyakoribb kórokozók a különböző
Streptococcusok és Staphyloccusok, Enterococcusok, bizonyos fajta úgy
nevezett Gram-negatív baktériumok. Ritkán nem a baktériumok közé sorolt,
de igen hasonló kórokozók is okoznak endokarditiszt. Néhány százalékban
különböző gombafajok, elsősorban a Candida tud szívbelhártya-gyulladást
okozni.
Tünetek
A tünetek közt első helyen a láz szerepel, azonban ez hiányozhat is,
főképp idős és egyéb súlyos krónikus betegségben szenvedőkben. Izom- és
ízületi fájdalom gyakran fordul elő. Hidegrázás, fogyás, verejtékezés
lehet jelen. A bal szívfélben lévő fertőzött növedékből (vegetáció) a
vérárammal elsodródó darabok az agyban változatos neurológiai
eltéréseket (például végtag-gyengeséget, bénulást, beszéd-, illetve
látászavart) tudnak okozni. Agytályog, agyhártyagyulladás is
kialakulhat, erős fejfájást okozva. Részben egyéb mechanizmuson
keresztül vérvizelés alakulhat ki, illetve veseelégtelenség is
megjelenhet. Szintén a bal szívfélből szóródó vegetációk a bőrön, a
körmök alatt, a talpon, apró, néhány milliméteres bevérzéseket
okozhatnak. A bal oldali hasi fájdalom hátterében a lépbe szóródó
vegetációk okozta lépinfarktus valamint a megnagyobbodott lép állhat.
Hallgatózással a szívbillentyűk elégtelen működése következtében gyakran
hallani újonnan megjelenő szívzörejt. Rossz prognózis jele, ha a
billentyűk károsodása olyan fokú, hogy az már szívelégtelenség tüneteit
okozza Ilyenkor arról van szó, hogy a zárt állapotban lévő billentyűkön
visszafelé is jelentős mértékben áramlik a vér. Leggyakrabban fulladás,
nehézlégzés, jelentősen csökkent fizikai teljesítőképesség,
fáradékonyság, lábdagadás alkotja a tüneteket.
A betegség lefolyásának két típusa gyakran megkülönböztethető: akut, illetve szubakut forma.
Előbbiben a láz gyakran magas, a betegség hirtelen jelentkezik, a fent
leírt szövődmények, tünetek közül több van jelen. Más esetben a kezdet
lappangó, a hőemelkedések visszatérő jellegűek, kevesebb a komplikáció.
Diagnózis
A betegség diagnózisa gyakran nehéz, hisz a szívben lévő
elváltozások más szervekben okozhatnak eltérést. Gyakori a lappangó
kezdet, valamin az is előfordul, hogy ismert hajlamosító szívbetegség
nem deríthető fel a háttérben. Korábban felmerül a betegség lehetősége
az orvosban, ha a betegnek műbillentyűje van, vagy ha ismert a
billentyű-betegsége. Ez általában korán a szívbelhártya-gyulladásra
tereli a gyanút, főleg ha a láz más okkal nem magyarázható.
A biztos diagnózis alapja a kórokozó véráramból való kimutatása;
illetve a gyulladás okozta szívbelhártya- és billentyű-elváltozások
kimutatása. Előbbinek elsődleges eszköze a hemokultúra, amikor is
sorozatos vérmintákból próbálják meg kitenyészteni a kórokozót. Az
utóbbit pedig a szívultrahang segítségével biztosíthatjuk. A
mellkasfalon keresztüli szívultrahang vizsgálat azonban - különösen
műbillentyűvel élő betegek esetében - nem eléggé érzékeny eljárás.
Alapos gyanú esetén kötelező a nyelőcsövön keresztüli szívultrahang
vizsgálat végzése, melynél az ultrahangfejet a szívhez igen közeli
nyelőcsőbe juttatva biztosítható az igen jó minőségű kép. Maga az eszköz
nem vastagabb, mint a gyomortükrözésnél használatos cső, a vizsgálat
pedig körülbelül 10-15 percig tart. Az ultrahangvizsgálattal a
vegetáció, az esetleges szívizomtályog jeleníthető meg, de a billentyűk
működése, állapota is jól megítélhető.
Egyéb, a tünetek között felsorolt eltérések is támogatják a
diagnózist, azonban ezek szerepe kisebb. Sajnos azonban a kórokozó
kimutatása gyakran igen nehéz, az esetek egy részében nem is sikerül.
Kezelés
A kezelésnek több célja van. Egyrészt a szívbelhártyán, illetve a
szívbillentyűkön kialakult vegetációkban kell a kórokozókat
elpusztítani. Ezt a célt antibiotikumokkal lehet elérni. Mivel azonban a
vegetációkban nincs jelen a - szervezetre egyébként máshol jellemző -
érhálózat, ezért a vegetációkba igen nehezen jut be a kórokozók
elpusztításához szükséges antibiotikum a hatásos koncentrációban, azaz
mennyiségben. Ebből adódik, hogy az egyéb fertőzésekhez képest
szokatlanul sokáig, és szokatlanul nagy adagban, szinte mindig
intravénásan, többes kombinációban kell az antibiotikumokat adni.
A billentyűk károsodása a vér normális áramlásának és a szívben lévő
nyomásviszonyok megváltozását okozza, ezzel a szív normális
pumpafunkciójának elégtelenségét hozva létre. A kezelésnek célja ezeknek
a hatásoknak a csökkentése. Gyakran a gyógyszeres kezelés nem elég,
szívműtétre, a beteg szívbillentyűk cseréjére van szükség.
A kezelésnek további célja, hogy az egyéb szervekben létrejövő károsodásokat sikerüljön kezelni, megelőzni.
Az antibiotikumok közül néhány penicillinszármazék, a vancomycin,
gentamycin kerül leggyakrabban alkalmazásra, általában 4-6 héten
keresztül. Gyakran naponta hatszor kap a beteg antibiotikumot. Ha nincs
jelen jelentős szövődmény, a beteg láztalan, jó az együttműködése és
adottak rá a feltételek, ambulánsan is be lehet fejezni a kezelést. Ez
vagy azt jelenti, hogy szakképzett személy otthonában adja be a
gyógyszert, vagy hogy az injekciókra bejár a kórházba.
Azt, hogy az antibiotikus kezelési sémák melyikét alkalmazzák, több
tényezőtől függ. A legfontosabb a vérből vett tenyésztési lelet
eredménye, a mintából kitenyészett kórokozók fajtája, illetve az, hogy
ezen kórokozók a laboratóriumi körülmények között mely antibiotikumokra
érzékenyek. A beteg esetleges antibiotikum érzékenysége szintén
befolyásolja a kezelést.
Szívműtétre akkor kerül sor, ha a megkezdett kezelésnek nem látszik
megfelelő eredménye, ha a billentyűbetegség miatt súlyos
szívelégtelenség alakul ki, ha a billentyűn kialakult fertőzött
növedékből (vegetáció) ismételten agyi, vagy más szervet érintő
embolizáció - idegentest okozta érelzáródás - jelentkezik, ha
ultrahanggal vizsgálva a vegetáció nagy és esetleg elmozdulhat (tehát
fennáll a leszakadás veszélye), ha olyan kórokozó - valamilyen gombás
fertőzés - felelős a tünetekért, melyekre nincs kellően hatékony
kezelés, illetve, ha átmeneti javulás után ismét rosszabbodnak a
tünetek.
Megelőzés
A betegség megelőzése elsősorban abból áll, hogy ismert
szívbillentyű betegség esetén, valamint biológiai, illetve fémből
készült szívbillentyű beültetés utáni állapotban, néhány súlyosabb
veleszületett szívfejlődési rendellenesség, és úgynevezett hipertrófiás
obstruktív kardiomiopatia esetében bizonyos beavatkozásoknál a
fertőzések elkerülése érdekében antibiotikumot kell a betegnek kapnia. A
leggyakoribb billentyűbetegségek, melyek ide tartoznak:
A kéthegyű szívbillentyű prolapszusa ("előreesése"), szűkülete, a nem megfelelő záródásból adódó elégtelen működése, illetve az aorta-billentyű szűkülete
és elégtelen működése. Ezen billentyűbetegségek lehetnek korábban
lezajlott, rheumás láz, következményei, illetve felnőttkori, korral
kialakuló eltérések is.
A megelőzés lényege az, hogy antibiotikum hatására a
különböző beavatkozásoknál a véráramba jutó kórokozók elpusztulnak, így
nem képesek megtapadni a szívbelhártyán.
A leggyakoribb és legfontosabb ilyen beavatkozások: a foghúzás, a
szájsebészeti beavatkozások, a fogínyen történő beavatkozások,
foggyökértömés, mandulaműtét, hörgőtükrözés, minden hasi műtét, mely
egyben a belek nyálkahártyáját is érinti, a gyomortükrözések azon
formája, amikor a nyelőcsőben nyálkahártya-sérüléssel történő
beavatkozás történik, valamint az epeutak röntgen-kontrasztanyagos
feltöltése. Szintén ide tartozik a húgyhólyag-tükrözés, valamint a
prosztataműtét. Fogászati, felső légúti, illetve a nyelőcsőt illető
beavatkozásoknál penicillin-szerű antibiotikumot kell adni,
amoxicillint, illetve ampicillint. Penicillinallergia esetén clindamycin
adható. Alapesetben például 2 g amoxicillin szájon át, a beavatkozás
előtt egy órával.
A bélrendszert, nemi, illetve húgyúti szerveket érintő beavatkozások
esetén ampicillin, gentamycin, vancomycin, valamint ezek kombinációja
szerepel a lehetőségek között. Néha nem csak a beavatkozás előtt, hanem
azt követően is adják egy alkalommal.
Nem indokolt azonban az antibiotikum profilaxis használata a pacemakerrel élők esetében.
Gyógyulási esélyek
Az infektív endokarditisz az antibiotikumok megjelenése előtt
100%-ban halálhoz vezető kórkép volt. Az utóbbi évtizedekben a
kórjóslat jelentősen javult. A műbillentyűt érintő gyulladások esetében a
halálozás mintegy 60-70%-os volt a közelmúltig, azonban ez az arány
jelentősen javult (35-45 %-os halálozás) azóta, hogy a korai sebészeti
kezelés egyre nagyobb teret nyert.
A natív (eredeti) szívbillentyűt érintő esetekben a kilátás
jobb, a halálozás mintegy 20%-os. Mindkét esetben jelentősen rontja
azonban a kilátásokat az együttesen meglévő egyéb társbetegség, a
veseelégtelenség, az idősebb kor, az agyi szövődmények jelenléte.
Nem elhanyagolható százalékban a betegség a sikeres kezelést követő hónapokban, években kiújul, ismét jelentkezik.
Összességében tehát elmondható, hogy az infektív endocarditisben
szenvedő betegek kilátásai az elmúlt évtizedekben jelentősen javultak,
azonban még ma is egy igen jelentős arányú halálozással járó kórképről
van szó.
Kapcsolódó hírek:
Köszvény
Májbetegségek tünetei
Gyomor- és nyombélfekély
Dr. Zacher Gábor felhívása